SỞ TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
QUỸ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc
-----oOo-----

…………………, ngày …… tháng …… năm ……

GIẤY ĐỀ NGHỊ NHẬN HỖ TRỢ TÀI CHÍNH 
Kính gửi : QUỸ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

I.  THÔNG TIN BÊN ĐỀ NGHỊ NHẬN HỖ TRỢ TÀI CHÍNH

1. Tên doanh nghiệp: ………………………............................................................................................
2. Điện thoại: ……...…..........Fax:......................Email: …......................................................................
3. Quyết định thành lập số: …………………..………..............................................................................
4. ĐKKD/GPĐT/GPTL số: ………..............................Cấp ngày: …….................Nơi cấp:………............
5. Ngành nghề kinh doanh: …………………………................................................................................
6. Số tài khoản: …………………………..................................................................................................
   Tại NH: ……...……….........................................................................................................................
7. Mã số thuế: ……………………....................…..................................................................................
8. Người đại diện:…………………….......................................Chức vụ: ………………….......................
9. Theo giấy ủy quyền số: ………................................................Ngày: ………......................................
10. CMND số: …………….............................................Cấp ngày:……..................Nơi cấp: …................

 II.  TÓM TẮT DỰ ÁN ĐỀ NGHỊ NHẬN HỖ TRỢ TÀI CHÍNH 

1. Thông tin dự án:
   Tên dự án: ........................................................................................................................................
   1. Mục tiêu thực hiện dự án: ..............................................................................................
   2. Địa điểm đầu tư: ............................................................................................................
   3. Tiến độ thực hiện dự án: ...............................................................................................
   4. Hình thức đầu tư: ..........................................................................................................
   5. Quyết định phê duyệt dự án số: .........................ngày  …tháng …năm …... (nếu có)
   6. Do cơ quan phê duyệt: ...................................................................................(nếu có)
2. Vốn đầu tư
   1. Tổng mức đầu tư :.........................................................................................................
   2. Cơ cấu nguồn vốn đầu tư: (Đề nghị ghi rõ tên hạng mục, khối lượng xây dựng, thiết bị cho
      từng hạng mục công việc thực hiện trong dự án theo dự toán được duyệt)

 III.  ĐỀ NGHỊ VAY VỐN

Sau khi nghiên cứu về chức năng trong việc hỗ trợ tài chính của Quỹ Bảo vệ môi trường TP.HCM, chúng tôi đề nghị Quỹ Bảo vệ môi trường TPHCM hỗ trợ tài chính với những nội dung sau:

• Số tiền đề nghị nhận hỗ trợ tài chính :
  Bằng chữ: ...................................................................................................................
  Bằng số: ......................................................................................................................
• Mục đích sử dụng tiền vay:........................................................................................................
• Thời hạn vay: ..........................................................................................................................
• Kế hoạch trả nợ:......................................................................................................................
  + Nguồn trả nợ:........................................................................................................................
  + Phương thức trả nợ:.......................................................................................................
     Trả lãi:...................................................................................................................................
     Trả vốn:.................................................................................................................................

   IV.  TÀI SẢN BẢO ĐẢM NỢ VAY

1. Phương thức bảo đảm tiền vay: ..........................................................................................................
2. Mô tả tài sản thế chấp:.........................................................................................................................
3. Tình trạng pháp lý: ...............................................................................................................................
4. Đặc điểm tài sản đảm bảo nợ vay:

*Chú ý:
Liệt kê và gửi kèm bản copy các tài liệu có liên quan đến tài sản thế chấp cho Bên hỗ trợ tài chính (Hợp đồng mua bán, thanh lý hợp đồng, hóa đơn, giấy đăng ký, đặc tính kỹ thuật của máy móc thiết bị,….)
Trường hợp được bên thứ ba bảo lãnh vay vốn yêu cầu có xác nhận của Bên bảo lãnh.

   V.  CÁC THÔNG TIN VỀ ĐƠN VỊ VAY VỐN ( Đơn vị vay vốn lựa chọn thông tin phù hợp với đơn vị mình)

1. Chủ tịch Hội đồng quản trị/ Hội đồng thành viên

Họ và tên:………………………................................. ...................................Năm sinh:.....................
Trình độ chuyên môn:  ………………….………………......................................................................
Thời gian công tác và trình độ quản lý:.................................................... .........................................

2. Tổng Giám đốc/ Giám đốc:

Họ và tên:.:……………………................................................................ Năm sinh:..........................
Trình độ chuyên môn:.......................................................................................................................
Thời gian công tác và trình độ quản lý:..............................................................................................

3. Kế toán trưởng/ Phụ trách tài chính:

Họ và tên:.:…………………………...... ....................................................Năm sinh:.........................
Trình độ chuyên môn:.......................................................................................................................
Thời gian công tác và trình độ quản lý:.............................................................................................

4. Cơ cấu tổ chức

Các phòng ban hiện có:...................................................................................................................
Tổng số lao động:.................................................................. trong đó lao động nữ chiếm…..........%

5. Các dự án đầu tư đã thực hiện trong vòng 5 năm liên tục trước khi đầu tư dự án vay vốn tại Quỹ Bảo vệ môi trường TPHCM:

Số dự án:.....................................................................................................................................
Tổng giá trị:.....................................................................................................................................

VI.  QUAN HỆ TÍN DỤNG ĐỐI VỚI CÁC NGÂN HÀNG, TỔ CHỨC TÍN DỤNG ĐẾN THỜI ĐIỂM HIỆN TẠI

Tên các tổ chức tín dụng có quan hệ:………………………..…........................................................

1. Dư nợ ngắn hạn:…………………………………….................................................................
   + Trong nước:...............................................................Trong đó nợ quá hạn:.......................
   + Ngoài nước:.............................................................Trong đó nợ quá hạn:........................
2. Dư nợ trung và dài hạn:……………..............................................................…………………
   + Trong nước:...............................................................Trong đó nợ quá hạn:.......................
   + Ngoài nước:...............................................................Trong đó nợ quá hạn:.......................
3. Dư nợ khác:……………………………………………….…......................................................
4. Dư nợ cho vay đang được khoanh:………………………….……...........................................
5. Dư nợ các khoản nợ chờ xử lý:……………………………………...........................................

VII.  CAM KẾT

Bên nhận hỗ trợ tài chính cam kết chấp hành đầy đủ các quy định hiện hành về Quy chế Hỗ trợ tài chính của Quỹ Bảo vệ môi trường TP.HCM.
Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và hợp pháp của các tài liệu gửi cho Quỹ Bảo vệ môi trường TP.HCM.
Cam kết cung cấp các tài liệu liên quan cho Quỹ khi có yêu cầu và chịu trách nhiệm về sự chính xác, trung thực của các tài liệu pháp lý.
Sử dụng vốn vay đúng mục đích, phù hợp với dự án đã nêu trong Giấy đề nghị vay vốn và hoàn trả nợ vay đầy đủ, đúng hạn cho Quỹ Bảo vệ môi trườngTP.HCM.
Chấp nhận các quy định về việc hỗ trợ tài chính của Quỹ Bảo vệ môi trường TP.HCM.
Mua bảo hiểm cho tài sản thế chấp hay tài sản hình thành từ vốn vay theo yêu cầu của pháp luật hoặc khi Quỹ Bảo vệ môi trường TP.HCM có yêu cầu.
Đề nghị Quỹ Bảo vệ môi trường Thành phố HCM xem xét đề nghị vay vốn  của chúng tôi và thông báo cho chúng tôi biết quyết định của Quý đơn vị trong thời gian sớm nhất.
Xin chân thành cảm ơn./.

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày…….. tháng………năm.......

 ĐẠI DIỆN BÊN VAY VỐN